Avaliação de paciente com dor torácica e cardiologia nuclear

O Diagnóstico de dor torácica de origem cardíaca, em serviços de emergência ou mesmo no ambulatório, não é fácil na maioria das vezes. Esta dificuldade diagnóstica acarreta em determinadas situações na liberação inadequada de pacientes portadores de síndrome isquêmica miocárdica instável (SIMI), gerando risco a vida do paciente e problemas médico-legais ao hospital.

A cardiologia nuclear desempenha um papel definitivamente estabelecido na avaliação diagnóstica, funcional e prognóstica dos pacientes com suspeita ou sabidamente portadores de cardiopatias isquêmicas. No âmbito das SIMI, a cintigrafia miocárdica de perfusão desponta como um instrumento importante na estimativa do significado funcional das estenoses coronarianas angiográficas, na avaliação da eficácia de intervenções terapêuticas, e na estratificação do risco após o infarto do miocárdio. Contudo, a capacidade da cardiologia nuclear em prever a ocorrência de fenômenos agudos (fissura/rotura da placa aterosclerótica com trombose), é ainda limitada, embora venha sendo alvo de novas e intensas pesquisas.

Vários estudos publicados demonstram que indivíduos com uma cintigrafia miocárdica em repouso considerada de baixo risco, realizada na emergência, determina um risco de eventos cardíacos subseqüentes bastante reduzido. Por outro lado, pacientes com uma cintigrafia de alto risco têm uma probabilidade muito aumentada de desenvolverem infarto agudo, serem revascularizados (cirurgia ou angioplastia) ou de apresentarem lesões coronarianas obstrutivas a coronariografia.

Uso clínico da cardiologia nuclear nos pacientes com dor torácica ou SIMI sem supradesnível do segmento ST. Em alguns centros médicos no exterior, a cintigrafia miocárdica de perfusão é utilizada para melhorar a capacidade de identificar e estratificar o risco de pacientes no setor de emergência com dor torácica aguda e, especialmente, ECG normal ou não-diagnóstico. A injeção do radiofármaco deve ser realizada em repouso, enquanto o paciente está sintomático (excepcionalmente após o témino dos sintomas), e as imagens obtidas até 6h após. Estas premissas fazem com que raras instituições médicas no Brasil possam oferece-la, já que pressupõem disponibilidade de material radioativo, pessoal técnico treinado com o método e pessoal médico experiente na interpretação e valorização das imagens. A cintigrafia de perfusão miocárdica em pacientes com AI é realizada em pacientes considerados de baixo risco, tanto precocemente, (48h/72h) após a alta hospitalar, como com o protocolo de repouso (durante a dor) no setor de emergência e estresse no dia seguinte. As condições clínicas e hemodinâmicas estáveis são primordiais nessa última opção. Algumas das limitações mencionadas anteriormente também se aplicam a estes protocolos, no Brasil.

Procurar por isquemia miocárdica ou alteração de perfusão rotineiramente, por métodos de imagem radioisótopicos, em pacientes com dor típica, atípica ou indeterminada, com ou sem história prévia de doença coronariana, atendidos em unidades de emergência, atualmente não é justificado sob os aspectos clínicos e de custo-benefício. Devem ser consideradas informações clínicas, fatores de risco para doença coronariana, dados do exame físico, dados laboratoriais já estabelecidos definitivamente (ECG e marcadores bioquímicos), e a possiblidade de etiologia alternativa para o quadro clínico de dor torácica.

Condutas nos pacientes de risco intermediário e alto. Estes métodos, englobando a cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) e a ventriculografia nuclear, têm excelente potencial em identificar pacientes com coronariopatia obstrutiva grave e com risco elevado de eventos graves no seguimento em curto prazo. A angiografia nuclear é o método mais disponível mais acurado para a avaliação da função biventricular. A CMP é especialmente indicada em pacientes nos quais há dificuldades para a interpretação adequada do ECG de esforço: presença de desnivelamentos significativos de ST durante manobras respiratórias e alterações posturais; sobrecarga ventricular esquerda; bloqueios de ramo; presença de áreas extensas eletricamente inativas; uso de fármacos que alteram a repolarização ventricular ou dificultam a interpretação eletrocardiográfica (digitálicos, betabloqueadores, antiarrítmicos, antidepressivos); moléstias cardíacas e não-cardíacas associadas a alterações eletrocardiográficas basais. De particular interesse é possível realização precoce deste exame em pacientes sem condição de executar esforço físico, com ampla margem de segurança (apesar de recente instabilização de sua coronariopatia), empregando-se "estresse" vasodilatador com dipiridamol ou adenosina. Com esta modalidade de estresse o exame detecta, sem necessidade de induzir-se isquemia, a heterogeneidade regional de fluxo provocada pela coronariopatia obstrutiva. Neste sentido, o exame cintilográfico é potencialmente superior, inclusive a ecocardiografia de estresse. Deve ser ainda destacado, que, recentemente tornou-se possível, sincronizando-se o estudo cintilográfico tomográfico ao ECG (gatedSPECT), avaliar a função sistólica regional e medir a fração de ejeção ventricular com exame único. Há demonstração clara de efetividade e segurança clínica da CMP, quando empregada em pacientes estabilizados clinicamente após evento inicial, conforme estudos utilizando as técnicas planar ou tomográficos, ²⁰¹Tálio ou ^99mTc-sestamibi, e esforço físico dinâmico ou estresse farmacológico. Os vários estudos são consistentes na demonstração de que pacientes com diagnóstico de AI, que apresentam cintilografia normal durante estresse, pertencem a subgrupo com risco notadamente reduzido de eventos graves, de cerca de 1% em um ano, enquanto a detecção de defeitos reversíveis expressa prognóstico muito desfavorável, com taxa de eventos da ordem de 20% para o mesmo prazo de seguimento.

O Prof. Dr. José Cláudio Meneghetti, coordenador do serviço de medicina nuclear do Instituto do